Filling the gap – Parte II

Você sabe como funciona o movimento dentário?

 

Olá pessoal, tudo bem?

Aqui vamos nós em outra imersão sobre os aspectos biológicos que regem a clínica do movimento dentário, justo como tínhamos combinado 😀 Pois bem, eu adoro escrever sobre esse tema, no qual o conflito de interesses é zero (raridade na Ortodontia Contemporânea).

Dessa vez tentarei ser sucinto. Gostaria de basear todo o texto desse blog em imagens, creio que o assunto se tornará mais palatável e, assim, os conhecimentos serão apresentados de forma mais didática. Começaremos pelo gráfico que indica as 3 fases clínicas do movimento dentário:

Figura 1 - As três fases do movimento dentário, em função do tempo e do deslocamento do dente no alvéolo.
Figura 1. As três fases do movimento dentário, em função do tempo e do deslocamento do dente no alvéolo.
FASE I – COMPRESSÃO INICIAL

O dente irá se deslocar numa pequena distância que corresponde à espessura do ligamento periodontal (LP). Após, haverá íntima relação (ou até mesmo contato) do tecido ósseo e do cemento radicular. Quando isso ocorrer, o dente irá parar o movimento, já dando-se início a fase estacionária (FASE II). Clinicamente, poderíamos citar o exemplo da aplicação de uma força por meio de um amarrilho metálico, conforme sugerido na técnica do amarrilho distal (McLaughlin e Bennet, 1993), o que iria gerar uma força inicial pesada e, assim, deslocando o elemento dentário imediatamente (cerca de 0,6mm, considerando a média da espessura do LP).

Figura 2. Fase I - Após a aplicação da força, o dente se deslocará por aproximadamente 0,6mm. Também haverá suave extrusão do mesmo, pelo extravasamento de fluidos e, também, devido à inclinação do osso alveolar, que funcionará como um plano inclinado.
Figura 2. Fase I – Após a aplicação da força, o dente se deslocará por aproximadamente 0,6mm. Também haverá suave extrusão do mesmo, pelo extravasamento de fluidos e, também, devido à inclinação do osso alveolar, que funcionará como um plano inclinado.
FASE II – FASE ESTACIONÁRIA, REABSORÇÃO ÓSSEA INDIRETA

Essa fase é caracterizada pelo íntimo contato entre dente e osso alveolar, na zona de pressão (Figura 3B). Sob o ponto de vista clínico, isso significa que o dente permanece estático, sem qualquer movimentação, por aproximadamente 15-21 dias, quando então chega-se na terceira e última fase do movimento dentário. A explicação para a ocorrência da fase estacionária é simples: dois corpos não ocupam o mesmo lugar no espaço. Ou seja, para que o dente continue a sua trajetória na direção e sentido da força aplicada, o osso alveolar sob compressão precisa ser reabsorvido. E isso acontece, é uma questão de tempo.

Talvez você esteja se perguntando por que tanto tempo de estagnação do movimento? Outra pergunta que merece destaque é sobre a possibilidade de acelerar a taxa de deslocamento dentário,  reduzindo o período da fase estacionária. Seria isso plausível?

Nesse sentido, quanto ao tempo de estagnação do movimento (15-21 dias), a resposta torna-se explícita sob o prisma histológico. Sendo sucinto, a íntima relação entre cemento radicular e tecido ósseo, na zona de pressão, irá promover uma perda total ou parcial de aporte sanguíneo nessa microrregião, que por sua vez culminará com um processo de necrose estéril nessa área. Ou seja, origina-se um tecido amorfo, acelular, avascular também conhecido como zona de hialinização (Figura 3C). Bem, o fato é que tal tecido amorfo precisa ser reabsorvido, contudo os vasos sanguíneos do ligamento periodontal, de onde deveriam provir os osteoclastos, estão totalmente colabados, não há qualquer possibilidade dessas células serem originadas daí. O resultado disso é que células osteoclásticas acabam por se diferenciar à distância da zona de hialinização, a partir de áreas medulares ou de sistemas de Havers. Por isso esse tipo de reabsorção óssea denomina-se “indireta” ou “à distância”, uma vez que a diferenciação celular ocorre longe da região de pressão. A partir de então, os osteoclastos são guiados a reabsorver o osso até chegar na zona de hialinização. Isso explica a demora, a estagnação do movimento dentário, que nada mais representa do que o tempo fisiológico das células osteoclásticas reabsorverem o osso e a zona hialinizada. Quando finalmente osteoclastos e macrófagos eliminam a zona de hialinização, então não haverá mais resistência física à movimentação dentária, só haverá um corpo no espaço – o dente, que por sua vez continua sendo tracionado. Então, o elemento dentário continuará a sua trajetória, conforme planejado pelo ortodontista.

Além disso, aproveito esse momento para refletir sobre a perspectiva contemporânea de acelerar o movimento dentário. Sendo pragmático, creio que acima de tudo devemos respeitar a biologia óssea individual. Cada ser humano tem uma velocidade de turnover ósseo diferente, alguns respondem ao movimento dentário mais rápido, outros mais lentamente. Em outras palavras, acelerar o movimento dentário para reduzir tempo de tratamento, me parece uma aberração de nossa especialidade, infelizmente, não consigo conceber isso como normal. Por outro lado, fazer uma corticotomia por microperfuração em um caso de dificuldade extrema de movimentação dentária, seja pelo tipo de movimento desejado (imaginemos uma extensa verticalização radicular de canino inferior), espessura da cortical (imaginemos uma cortical bastante espessa), tipo facial ou oclusão do indivíduo(imaginemos um paciente braquicefálico e sobremordida exagerada), aí me parece mais plausível. Enfim, nós abordaremos esse assunto com mais detalhe em outra ocasião específica.

Figura 3. Fase II - A) Direção da força aplicada, determinando a ocorrência de zonas de pressão e tensão no ligamento periodontal (LP); B) total do LP, osteoclastos se diferenciam à distância e iniciam a reabsorção óssea indireta. As flechas indicam a trajetória das células osteoclásticas; C) histológico (H&E) demonstrando a formação da zona de hialinização (zona de necrose estéril) e a reabsorção osteoclástica indireta, em direção da zona de hialinização. (dt) dentina/ (c) cemento/ (hl) zona de hialinização/ (oa) osso alveolar/ (ct) osteoclastos/ (F) força.
Figura 3. Fase II – A) Direção da força aplicada, determinando a ocorrência de zonas de pressão e tensão no ligamento periodontal (LP); B) total do LP, osteoclastos se diferenciam à distância e iniciam a reabsorção óssea indireta. As flechas indicam a trajetória das células osteoclásticas; C) histológico (H&E) demonstrando a formação da zona de hialinização (zona de necrose estéril) e a reabsorção osteoclástica indireta, em direção da zona de hialinização. (dt) dentina/ (c) cemento/ (hl) zona de hialinização/ (oa) osso alveolar/ (ct) osteoclastos/ (F) força.
FASE III – MOVIMENTO DENTÁRIO PROGRESSIVO, REABSORÇÃO ÓSSEA FRONTAL

Neste momento o espaço entre o cemento e o tecido ósseo é reestabelecido, ou seja, os osteoclastos poderão se diferenciar diretamente nessa região, diretamente sobre o tecido ósseo que está sendo submetido a pressão, sendo por isso denominada de reabsorção óssea “direta” ou “frontal”. Sob o prisma clínico, nesse tipo de reabsorção óssea, a taxa de deslocamento dentário é alta e progressiva.

Figura 4. Fase III - A) Observe que agora há um espaço entre o tecido ósseo e o dente, o que permite a diferenciação osteoclástica diretamente sobre a superfície do tecido ósseo; B) em vermelho, indica-se a região de reabsorção osteoclástica, por células provenientes do ligamento periodontal; C) Coloração por FATR (Fosfatase Ácida Tartarato Resistente), indicando a presença de osteoclastos (em vermelho), direto sobre a superfície óssea.
Figura 4. Fase III – A) Observe que agora há um espaço entre o tecido ósseo e o dente, o que permite a diferenciação osteoclástica diretamente sobre a superfície do tecido ósseo; B) em vermelho, indica-se a região de reabsorção osteoclástica, por células provenientes do ligamento periodontal; C) Coloração por FATR (Fosfatase Ácida Tartarato Resistente), indicando a presença de osteoclastos (em vermelho), direto sobre a superfície óssea.

Teoricamente, se aplicarmos uma força leve desde os estágios iniciais do movimento dentário, não iremos promover um colabamento total do ligamento periodontal, ou seja, isso nos permitiria passar diretamente da Fase I para a Fase III, sem que haja qualquer reabsorção óssea indireta. Mas isso é só na teoria. . . Na prática, teremos geralmente uma associação das reabsorções ósseas indiretas e diretas.

Figura 5. Fase III - A) Diferenças entre o movimento dentário obtido a partir de forças leves e pesadas. No caso da forças leves (azul), teoricamente, o movimento dentário é progressivo, desde os estágios iniciais. Não há fase estacionária (“lag phase”). Já com o uso de forças pesadas (vermelho), haverá a fase estacionária. Observe que a quantidade final do movimento, em função do tempo, é a mesma. O que muda é a forma que ocorre o movimento – progressivo ou solapante*; B) FATR (osteoclastos em vermelho). Na prática, o que se vê é uma associação dos dois tipos de reabsorção óssea. * No uso de forças pesadas, quando chega-se na FASE III, há um grande movimento dentário, denominado de movimento solapante.
Figura 5. Fase III – A) Diferenças entre o movimento dentário obtido a partir de forças leves e pesadas. No caso da forças leves (azul), teoricamente, o movimento dentário é progressivo, desde os estágios iniciais. Não há fase estacionária (“lag phase”). Já com o uso de forças pesadas (vermelho), haverá a fase estacionária. Observe que a quantidade final do movimento, em função do tempo, é a mesma. O que muda é a forma que ocorre o movimento – progressivo ou solapante*; B) FATR (osteoclastos em vermelho). Na prática, o que se vê é uma associação dos dois tipos de reabsorção óssea. * No uso de forças pesadas, quando chega-se na FASE III, há um grande movimento dentário, denominado de movimento solapante.

Mas isso é só na teoria. . . Na prática, teremos geralmente uma associação das reabsorções ósseas indiretas e diretas.

Por fim, vou bater de novo naquela mesma tecla: precisamos confiar que o mecanismo biológico de cada indivíduo é customizado para ele, representando uma evolução genética e ambiental de longa data. Cabe a nós conhecer a teoria e observar os desdobramentos clínicos de sua aplicação, realizando eventuais ajustes quando necessário. A biologia é essa, conforme aqui descrita (de forma simplista), e ela responde positivamente aos estímulos físicos aplicados ao elemento dentário.

Enfim, tentei ser sucinto. . .  Mas confesso que foi difícil.

No próximo blog, fecharemos a série “Filling the Gap”, abordando plausíveis aplicabilidades clínicas desses conhecimentos biológicos.

 

Um grande abraço! E qualquer dúvida, por favor contatem-me.
Gabriel.

gabriel@dolcibraghini.com.br